שאלון אישי לקליטת סטודנט/ית

התחייבות והצהרה על שמירת סודיות

אני הח''מ מתחייב/ת בזאת לשמור בסודיות מוחלטת על כל מידע ו/או ידע ו/או סוד מקצועי שיגיעו אלי במהלך עבודתי/לימודיי במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא).
הנני מתחייב/ת בזה שלא להשתמש בידע ו/או מידע שיגיעו אלי כאמור בכל צורה ואופן שלא במסגרת תפקידי ו/או לגלותם ו/או להעבירם לאחר, כולם או מקצתם במישרין ו/או בעקיפין.
התחייבותי האמורה תחול עלי גם לאחר שאסיים את עבודתי/לימודיי.

 * קרובי משפחה המועסקים בבית החולים

קרבת משפחה חורגת או הנוצרת עקב אימוץ הם:
בן/בת זוג, הורה, בן, בת, אח, אחות, גיס, גיסה, דוד, דודה, בן אח/אחות, בת אח/אחות, חותן, חותנת, חם, חמות, חתן, כלה, נכד ונכדה.

במידה וישנם מס' סבבים יש למלא את השאלון בעבור כל סבב בנפרד

בעת הגעתכם לבית החולים יש להגיע ראשית לענף נוכחות לקליטה ראשונית

קליטת סטודנט
*
*
*
*
מגדר
*
*
*

תקופת למידה

יש למלא שאלון מחדש בעבור כל סבב

אוניברסיטה
שנת לימודים נוכחית
סקטור
*
*
מקצוע לימוד
שם מחלקה

אישור לרכב

הכוונה / הדרכת סטודנטים

תכנית/ הכשרה/ נוהל *

יש לאשר את השדות הרלוונטים
*
האם ישנם קרובי משפחה שמעוסקים בבית החולים?

התחייבות והצהרה על שמירת סודיות

אני הח''מ מתחייב/ת בזאת לשמור בסודיות מוחלטת על כל מידע ו/או ידע ו/או סוד מקצועי שיגיעו אלי במהלך עבודתי/לימודיי במרכז הרפואי ''אסף הרופא''. הנני מתחייב/ת בזה שלא להשתמש בידע ו/או מידע שיגיעו אלי כאמור בכל צורה ואופן שלא במסגרת תפקידי ו/או לגלותם ו/או להעבירם לאחר, כולם או מקצתם במישרין ו/או בעקיפין. התחייבותי האמורה תחול עלי גם לאחר שאסיים את עבודתי/לימודיי.

יש לאשר את כל השדות
*