טופס מילוי פרטים לבדיקת קורונה לפני טיסה לחו"ל

המרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא) בדיקות קורונה לטסים לחו"ל.

אנא מלאו את השאלון המצורף, ובהתאם יקבע לכם תור לבדיקה.

שימו לב כי יש למלא את השם פרטי ומשפחה כפי שמצויין בדרכון.

טופס מילוי פרטים לבדיקת קורונה לפני טיסה לחו"ל
*
*
*
*
*
*
*
*
*
מגדר
קופת חולים
*
*