פציעות הרצועה המוצלבת הקדמית בברך

מה זה?

הרצועה הצולבת הקדמית (ACL) היא אחת מ 4 רצועות עיקריות בברך. הרצועות מחברות בין עצם לעצם (בניגוד לגיד המחבר בין שריר לעצם). הרצועה הצולבת הקדמית נמצאת במרכז הברך ומחברת בין עצם הירך לעצם השוק. היא ממוקמת ומעוצבת כך שתייצב את הברך ותמנע מעצם השוק להחליק ולנוע קדימה ביחס לעצם הירך וכן מגבילה את התנועה הסיבובית של הברך. 

למי זה קורה?

פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית מתרחשת לרוב בחבלה סיבובית של הברך, (כאשר האתלט רץ או קופץ עם האטה פתאומית, שינוי כיוון או יישור יתר של הברך), אך יכולה להתרחש גם במגע ישיר. כדורגל, כדורסל וסקי הם ענפי הספורט הידועים כגורמים שכיחים לפציעות אלו. בנות נמצאות בסיכון גבוה יותר מבנים ככל הנראה בשל שילוב גורמים הורמונליים ומבניים שונים. גם מסת גוף גבוהה מהתקין מגדילה את הסיכוי לפציעות אלה.

פציעה כזו יכולה להתרחש בכל גיל, אך בילדים קטנים, כאשר הרצועות חזקות יותר מהעצם, שכיח יותר לראות שבר תלישה של הרצועה מאשר קרע של הרצועה עצמה. עשוי להיות הבדל בצורת הטיפול בין שבר תלישה ובין קרע.

פציעה זו מלווה באחוזים גבוהים בפציעות נוספות כמו קרע מניסקוס (בעיקר), פגיעה סחוסית או קרע רצועה נוספת.

כיצד מאבחנים?

האבחנה נעשית בעיקר על ידי סיפור המקרה והבדיקה הגופנית, ולאחר מכן, על פי הצורך, בעזרת בדיקות דימות.

סיפור המקרה הקלאסי הוא של חבלה סיבובית לברך המלווה בכאב עז, לעתים עם רעש (נקישה) הנשמעת ומורגשת בעת החבלה, חוסר יכולת להמשיך בביצוע הפעילות הגופנית, ונפיחות המופיעה לרוב תוך מספר שעות ויכולה להימשך שבועות. כמו כן עלולה להיות תחושת חוסר יציבות ו"בריחה" של הברך. 

הבדיקה הגופנית של הברך בד"כ תספיק לאבחנה של קרע של הרצועה המוצלבת הקדמית ויכולה לספק גם מידע על פגיעות נוספות.

צילומי רנטגן יבוצעו בשלב החריף סמוך לפגיעה ויכולים להראות שברי תלישה של הרצועה או נזקים גרמיים אחרים המחשידים או מעידים על קרע הרצועה המוצלבת הקדמית.

בדיקת MRI תבוצע בכדי לאשר את הפגיעה ולהעריך קיומן של פגיעות נוספות כמו קרע במניסקוס.

כיצד מטפלים בזה?

הטיפול הראשוני כולל מנוחה וניידות בסיוע קביים לפי צורך, קירור מקומי, חבישה והפעלה מוקדמת לשימור הטווחים. במידה ומדובר בשבר תלישה, הטיפול תלוי ברמת התזוזה והריסוק של השבר. בשברים ללא תזוזה או עם תזוזה מינימלית ניתן לנסות טיפול שמרני. חלק ממטופלים אלה יזדקק בהמשך לטיפול ניתוחי לשחזור הרצועה בשל תפקוד לקוי של הרצועה. במידה וקיימת תזוזה משמעותית הנטייה היא להחזיר את השבר (והרצועה) למקומו ולקבע אותו. טיפול זה מתבצע לרוב בניתוח ארתרוסקופי.

במידה ומדובר בקרע של הרצועה, ככל שהמטופל צעיר יותר ופעיל יותר מבחינה גופנית (ומעוניין להמשיך לבצע פעילות גופנית) מומלץ טיפול ניתוחי לשחזור הרצועה.

בשל תהליכים דלקתיים מוגברים בתקופה הסמוכה לחבלה ולקרע הרצועה מומלץ לבצע את הטיפול הניתוחי מספר שבועות לאחר הפציעה או ביממה-יומיים ראשונים לאחר החבלה. תהליכים דלקתיים אלה עשויים להוביל לתהליך הצטלקות מוגבר בתוך הברך, קשיון הברך והגבלה בטווחי התנועה הגורמים להארכה משמעותית בתקופת השיקום.

אילו ניתוחים מבוצעים במחלקתנו?

הבחירה בסוג הניתוח מתבצעת בהתאם לגיל המטופל – גיל העצמות, תפקודן של לוחיות הצמיחה ופוטנציאל הצמיחה סביב הברך. ככל שהמטופל צעיר יותר לוחיות הצמיחה פעילות יותר ופגיעה בהן במהלך ניתוח עשויה להוביל להפרעה בצמיחה או עיוות בציר הרגל. קיימות טכניקות לשחזור הרצועה הצולבת הקדמית תוך שימור לוחיות הצמיחה.

קיימות מספר אפשרויות לבחירת שתל:

השתל יכול להיות עצמי (מהמטופל, אוטוגראפט) או שתל מתורם (אלוגראפט).

בין הגידים האפשריים היכולים לשמש כשתל נמצאים - גידי ההמסטרינג (שרירי מיתר הברך), גיד הפיקה, גיד הקוואדריצפס (ארבע ראשי).

כיצד מתנהלים לאחר הניתוח?

ההתנהלות לאחר הניתוח תלויה גם בפגיעות הנוספות בברך ובטיפול שבוצע בהן.

בשבר תלישה יבוצע קיבוע בגבס או במחוך ביישור של הברך למניעת כיפוף הברך למשך 4-6 שבועות. במידה ומדובר בשחזור רצועה ע"י שתל עם תפירת מניסקוס (במידה וזוהה קרע מניסקוס במהלך הניתוח הדורש תפירה)  - מקובל להימנע מהפעלת הברך לאורך כל טווח התנועה ע"י מחוך צירים נעול חלקית. קיימות גישות שונות לגבי דריכה מלאה.

בשחזור רצועה ע"י שתל ללא תפירת מניסקוס מומלצת הפעלת הברך לכל אורך טווח הכיפוף והיישור ונשיאת משקל באופן מלא.