עקמת ילדים

מצב בו נראה כי עמוד השדרה אינו ישר במבט מאחור לקדימה יוגדר כעקמת. העקמת יכולה להיות מולדת כתוצאה מהתפתחות לא תקינה של החוליות, על רקע בעיה נוירולוגית או אידיופטית (הסיבה להתפתחות העקמת אינה ידועה ולא ניתן לקשור אותה למחלה).

מרבית העקמות הינן עקמות אידיופטיות, אשר מופיעות בגיל ההתבגרות (Adolescent Idiopathic Scoliosis). העקמת שכיחה יותר בנערות ולמרות שעדיין לא יודעים מהו הגן הספציפי האחראי להופעת העקמת, אנו יודעים שקיים בסיס תורשתי להופעתה.

מהם ביטויי העקמת האידיופטית?

הביטוי העיקרי של העקמת האידיופטית הינו קוסמטי. חוסר סימטריה בעצמות הכתפיים, גבנת באזור הגב מימין, חוסר סימטריה בעצמות השכמה וחוסר סימטריה בעצמות האגן. (תמונה 1).

כאב: במקרים רבים, עקמת בגיל הנעורים אינה כואבת, עובדה אשר עלולה לגרום לעקמת להתגלות בשלב מאוחר. לעתים קיים כאב גב או כאב באזור השכמה הימנית. קיום כאב גב חזק מצריך ביצוע בדיקות לברור מקור הכאב אשר לא ניתן ליחסו לעקמת בלבד.

כיצד לאבחן עקמת ולהעריך חומרתה?

האבחנה הראשונית של עקמת מתבצעת בבדיקה גופנית, על ידי רופא/ת ילדים, או ע"י אורתופד.

אבחון חומרת העקמת מבוצע בצילום עמוד השדרה לכל אורכו. צילום זה צריך להתבצע על קסטה ארוכה ואינו זמין בחלק ממכוני הרנטגן. ניתן לקבל גם מושג באשר לגיל העצמות, נתון החשוב לצורך החלטה על הטיפול.

אובחנה עקמת, מה עושים?

קיימות מספר אפשרויות לטיפול בעקמת:

מעקב – מתאים לעקמות עד 25 מעלות, כתלות בגיל הילד.

טיפול במחוך לגב – מתאים לעקמות בדרגת חומרה בינונית, בילדים לפני שלב הצמיחה המהירה.

טיפול ניתוחי – מתאים לעקמות בדרגת חומרה קשה, לעקמות שהחמירו תחת טיפול במחוך, ובחלק מהמקרים שבהם העקמת נגרמת מסיבה של מחלה אחרת, כמו למשל מחלות שרירים.

פיזיותרפיה מסוג שרוט יכולה להתלוות לתקופת המעקב או לטיפול במחוך אך היא לא הוכחה כעוצרת  את התקדמות העקמת.

כיצד מתבצע המעקב?

לצורך מעקב יש לבדוק את הנער/ה ולבצע צילום חדש של עמוד השדרה מדי חצי שנה עד סיום הגדילה. כל עוד העקמת אינה עולה על 25 מעלות, לא נדרש כל טיפול. במרבית המקרים העקמת מחמירה בעיקר בזמן הגדילה המהירה של גיל ההתבגרות. לעקמת קלה אין השלכות שליליות על מצב הבריאות העתידי. לכן, במקרים בהם העקמת קלה ניתן להסתפק במעקב בלבד.

מהו הטיפול במחוך?

הטיפול במחוך מבוסס על מבנה קשיח המפעיל לחץ חיצוני על עמוד השדרה, ועל ידי כך מאפשר גדילה של עמוד השדרה ללא החמרה של העקמת. על כן, הטיפול במחוך יעיל אך ורק בגיל הצמיחה ואינו מאפשר תיקון של העקמת אלא מונע את החמרתה בלבד.

הטיפול במחוך נמשך כשנה וחצי לפחות (תלוי בגיל התחלת הטיפול) ומצריך לבישת המחוך 18 שעות ביממה. אנו מעודדים את הנערים/ות לעסוק בספורט, בריקוד או בשחייה בתקופת הטיפול. בשעת הפעילות הספורטיבית ניתן להסיר המחוך ובאופן זה לשמור על כושר שרירי עמוד השדרה והבטן. במהלך הטיפול מבוצע מעקב באמצעות צילומי רנטגן בתדירות של אחת לחצי שנה. סיום הטיפול מתבצע באופן הדרגתי כאשר עיקר הצמיחה לגובה הסתיימה. בבנות, הופעת המחזור החודשי מהווה אבן דרך בתהליך ההתבגרות. ברוב המקרים הצמיחה לגובה מסתיימת כשנתיים לאחר הופעת המחזור ואז ניתן לסיים את הטיפול במחוך.

באילו מצבים מומלץ לנתח עקמת?

ההחלטה על ניתוח מתבססת על חומרת העקמת, ועל פוטנציאל הגדילה לגובה של הנער/ה. ככלל, זווית הגדולה מ- 50 מעלות בסיום הצמיחה מהווה התוויה לניתוח. הסיבה לכך היא שעקמת שחומרתה מעל ל- 50 מעלות נוטה להחמרה איטית גם בגיל מבוגר. אמנם ההחמרה לא תהיה מורגשת מחודש לחודש ואף לא משנה לשנה, אולם לאחר שנים של החמרה איטית העקמת עשויה להגיעה לדרגה קשה הפוגעת באיכות החיים במידה ניכרת.

כיצד מבוצע הניתוח?

הניתוח מבוצע בהרדמה מלאה.

ניתן לבצע הניתוח, על כל מרכיביו, באחת משלוש גישות: גישה אחורית, גישה קדמית או גישה משולבת – קדמית ואחורית.

הגישה האחורית היא הגישה המשמשת למרבית המצבים. בגישה זו המטופל/ת שוכבים על הבטן בזמן הניתוח. מבוצע חתך ישר במרכז הגב, שאורכו תלוי במספר החוליות הנכללות בקיבוע. המנתח מתקין נקודות עגינה לחוליות אשר מבוססות על ברגים, ו 2 מוטות אשר חיבורם לנקודות העגינה מאפשר הפעלת מניפולציה על עמוד השדרה הגורמת לתיקון העקמת. לאחר בצוע התיקון המנתח משתיל עצם על גבי החוליות והרקמות נתפרות למקומן. תמונות 2 ו- 3 מציגות עקמת לפני ואחרי תיקון בגישה אחורית.

הגישה הקדמית מתאימה למספר מצומצם של ניתוחים לתיקון עקמת, בעיקר לעקמות בעמוד השדרה המותני. הגישה הקדמית מבוצעת בחתך צדדי בבית החזה או במותן דרכו המנתח חושף את חוליות עמוד השדרה. מבוצעת כריתה של הדיסקים שבין החוליות והשתלת עצם במקומם. בשלב זה מותקנים ברגים לחוליות ומוט אשר באמצעותו מופעלת מניפולציה על עמוד השדרה. יתרונות הגישה הנם תיקון טוב יותר, העדר פגיעה בשרירי הגב, אפשרות לביצוע קיבוע קצר אשר יכלול פחות חוליות וישאיר יותר תנועה. חסרונות השיטה הם קיום סיכונים רבים יותר, מהלך הימים הראשונים לאחר הניתוח קשה יותר, השיטה אינה מתאימה למרבית המקרים וקיים סיכון ליצירת תיקון לא מאוזן של עמוד השדרה.

מהן התוצאות המצופות מהניתוח?

עצירת התקדמות העקמת.

השגת עמוד שדרה מאוזן.

תיקון העקמת.

בניתוח ניתן להשיג הקטנת זווית העקמת. אולם, גם בטכניקות המתקדמות ביותר לא ניתן לצפות לתיקון מלא ולקבלת עמוד שדרה ישר לחלוטין. העקמת מתפתחת לאורך תקופת הגדילה ולכן משפיעה על התפתחות איברים ומבנים רבים נוספים בגוף. כך למשל העקמת מלווה בהתפתחות עיוות בצלעות ובבית החזה, אסימטריה בכתפיים ובשרירי הטרפז (בשכמות), ואסימטריה של השדיים. שינויים אלו עשויים להתמיד ואף לבלוט לאחר תיקון העקמת. מידת תיקון העקמת תלויה בחומרת העקמת ובגמישות שלה. ככול שגיל המנותח/ת מבוגר יותר אנו מצפים לתיקון צנוע יותר.

מהן השלכות הניתוח על תפקוד עמוד השדרה?

מאחר שמדובר בניתוח קיבוע עמוד השדרה, אזור הניתוח מאבד שני תפקודים: גדילה ותנועה.

במרבית המקרים הניתוח מתבצע כשהנער/ה סיימ/ה את מרבית הגדילה ואיבוד הגדילה שולי ומפוצה על ידי תוספת גובה מידית הנובעת מתיקון העקמת בניתוח. בכדי להקטין את משמעות איבוד הגדילה מומלץ לדחות הניתוח עד לאחר סיום מרבית הגדילה. את יתרון דחית הניתוח יש לשקול כנגד החמרת העקמת ואבוד הגמישות הכרוכים בדחיית הניתוח. על כן, על המנתח לבחור מהוא התזמון בו צפויה התוצאה הטובה ביותר.

אבוד התנועה הוא "מחיר" תיקון העקמת. מידת איבוד התנועה תלוי במספר החוליות הנכללות בקיבוע. בחלק מן המקרים ניתן להסתפק בקיבוע עמוד השדרה הגבי בלבד (החלק שבגובה בית החזה). במקרים אלה אבוד התנועה הנו בעל משמעות קטנה ביותר. כאשר העקמת כוללת את עמוד השדרה המתני אבוד התנועה משמעותי יותר.

במרבית המקרים, לאחר ההחלמה מן הניתוח ניתן לחזור לפעילות ספורטיבית מלאה. הניתוח לא משפיע על הריון ולידה עתידיים. במקרים בהם הקיבוע כולל את עמוד השדרה המותני לא יהיה ניתן לקבל זריקה אפידורלית.

מהם הסיכונים בניתוח?

הניתוח לתיקון עקמת נחשב לניתוח גדול ועלול לגרור סיבוכים. מרבית הסיבוכים הפיכים ומשמעותם אשפוז ממושך יותר, צורך בטיפולים נוספים או לעתים נדירות ניתוח נוסף. הסיכון החמור ביותר, אך גם הנדיר ביותר הנו פגיעה בחוט השדרה כתוצאה מתיקון העקמת. מחקר אשר סקר 1000 ניתוחים נמצאו 4 מקרים בהם התרחשה פגיעה בחוט השדרה ושיתוק. כל הניתוחים היו בגישה משולבת קדמית ואחורית על רקע עקמת קשה. בכדי להקטין ככול הניתן הסיכוי לפגיעה זו יש לזהות המקרים הנמצאים בסיכון גבוה, יש לבצע בדיקת MRI לפני כל ניתוח ויש לבצע מעקב אלקטרופיזיולוגי אחר תפקודי חוט השדרה במהלך הניתוח.

מה צריך לעשות לפני ניתוח?

כדי להפחית את הסיכונים הניתוחיים ככל הניתן, יש להשלים מספר בדיקות לפני שנוכל להחליט על ביצוע הניתוח. אם הומלץ לכם על ניתוח לתיקון עקמת, תתבקשו לבצע בדיקת תפקודי ריאות, בדיקת אקו לב, ובדיקת MRI  של עמוד שדרה לכל אורכו. במקרים מסוימים, תתבקשו להביא בדיקות נוספות. בכל מקרה, תקבלו הסבר לגבי כלל הבדיקות שנדרשות. את הבדיקות תתבקשו להביא לבדיקת טרום ניתוח, שנערכת בממוצע 2-4 שבועות לפני מועד הניתוח.

מה המהלך האופייני לאחר הניתוח?

לאחר הניתוח, הנער/ה שוהה בדרך כלל כיממה במחלקת התאוששות או טיפול נמרץ ילדים. ניתן טיפול למניעת כאבים  בתרופות חזקות (נרקוטיות). ביום הראשון לאחר הניתוח הנער/ה יורד/ת לישיבה. ביום השני הולכ/ת מספר צעדים. לאחר כ- 2-3 ימים הנער/ה מתחיל/ה להתהלך באופן עצמאי ורמת הכאבים יורדת.

משך האשפוז הוא בד"כ 5 ימים.

לאחר חודש מהניתוח ניתן לחזור ללימודים. לאחר כשלושה חודשים ניתן להתחיל לשחות. לאחר כשישה חודשים ניתן לחזור לפעילות ספורטיבית (למעט ספורט מגע), לטיולים ולריקודים. לאחר שנה ניתן לחזור לפעילות מלאה.

מהם מאפייני הניתוח המודרני לתיקון עקמת?

שימוש במכשיר O-ARM המאפשר ביצוע בדיקת CT על שולחן הניתוח, ושימוש במכשיר ניווט Navigator המאפשרים יצירת מציאות מדומה עבור המנתח לצורך התקנה מדויקת של הברגים בחוליות. טכנולוגיות חדשניות אלו מהוות מעין GPS עבור המנתח ומשפרות את בטיחות הניתוח.

ביצוע תיקון תלת ממדי של העקמת על ידי סיבוב החוליות (Segmental de-rotation).

ביצוע תורקופלסטיה (Thoracoplasty) במצבים בהם קיימת גיבנת (Hump) גדולה במיוחד בבית החזה הימני אשר נגרמת כתוצאה מעוות צלעות משנית לעקמת. הפרוצדורה מבוצעת ללא צורך בחתך נוסף בעור וכוללת הסרת קטע קצר מ 3 עד 5 צלעות באזור הגיבנת. ביצוע תורקופלסטיה מביא לתוצאה קוסמטית טובה יותר.

מעקב מתמיד אחר התפקודים התחושתיים והמוטוריים של חוט השדרה לאורך כל זמן הניתוח על  ידי רופאה נוירולוגית (Somatosensory & Motor Evoked Potentials Monitoring).

שימוש ב- Cell saver המאפשר מחזור של הדם מפצע הניתוח והחזרתו למנותח/ת תוך כדי הניתוח .

סגירת הפצע בתפר פנימי נספג, חוסך הסרת תפרים ונותן תוצאה קוסמטית טובה יותר.

טיפול ומעקב במהלך היום הראשון (או יותר) במסגרת היחידה לטיפול נמרץ ילדים.

איזה טיפול ניתן להציע לילדים צעירים עם עקמת משמעותית?

לעיתים נדירות נאבחן עקמת משמעותית בילדים שגילם צעיר מ 10 שנים. מצב זה מוגדר כ- Early Onset Scoliosis  ומהווה אתגר טיפולי לא פשוט. במצבים בהם העקמת עוברת את סף ה 40-45 מעלות בגיל הצעיר, סיכויי ההחמרה גבוהים. עקמת המופיע בגיל צעיר (Early Onset Scoliosis) עשויה להוביל לעיוותים קשים אשר עלולים להשפיע על התפתחות הריאה ותפקוד הריאה. ביצוע ניתוח לתיקון העקמת וקיבוע החוליות, בגיל צעיר בו עדיין לא מוצה פוטנציאל הצמיחה, יוביל לעצירת הצמיחה של עמוד השדרה, לפגיעה בהתפתחות בית החזה והריאה, לפגיעה בצמיחה לגובה ויצירת חוסר פרופורציה בין הגוף לגפיים. מסיבה זו פותחו ניתוחים שמטרתם שליטה בעקמת ללא קיבוע. ניתוחים אלו מכונים Growing Rods והצריכו ביצוע ניתוחים חוזרים להארכת המוטות בכל 6 חודשים. בנוסף לצורך בניתוחים חוזרים ובהרדמות חוזרות, ניתוחים אלו היו כרוכים בשיעור סיבוכים גבוה ובעיקר בכשלים מכניים כגון שבירת המוטות, תלישת המכשור מאחיזתו בחוליה וזיהומים. הסיבה לסיבוכים אלו נעוצה בעצם העדר יצירת איחוי (Fusion) גרמי, גודל החוליות המצריך מכשור קטן ועדין, קיום עצם אלסטית ורכה בילדים ואורח החיים הפעיל של ילדים בגיל זה.

בשנים האחרונות התפתחו טכניקות ניתוחיות ואמצעים טכנולוגיים שמטרתם להפחית את הצורך בניתוחים חוזרים ולצמצם את הסיכוי לסיבוכים. אחת השיטות דוגלת בניתוח המהווה Growth Guidance ומאפשר צמיחה פסיבית של עמוד השדרה לאורך מוטות מתכת המונעים מעמוד השדרה להתעוות. המכשיר המשמש בטכניקה זו מכונה Shilla.

במרכז הרפואי, שמיר (אסף הרופא), הניתוח מבוצע בעזרת מערכת ניווט (Navigator) המבוססת על מכשיר CT תוך ניתוחי (O-ARM). מערכות חדשניות אלו מאפשרות לנו להתקין ברגים בחוליות בדייקנות, מבלי לבצע חשיפה של החוליות. ה יכולת להכנסי ברגים לחוליות מבלי לחשוף אותן חשובה במיוחד בניתוחים המשמרים צמיחה, שכן בילדים צעירים, עצם חשיפת החוליה עשויה לגרום להתפתחות איחוי גרמי אשר יוביל לעצירת הצמיחה. לאחר הניתוח הילדים נמצאים במעקב עד סיום הצמיחה. בהעדר סיבוכים אין צורך בניתוחים נוספים להארכת המוטות. ברם, בסיום הצמיחה יש לבצע ניתוח דפיניטיבי לקיבוע החוליות, בכדי להשיג תוצאה יציבה אשר תשמר לכל החיים.