המרפאה המשולבת לאבחון וטיפול בתסמונת MELAS במבוגרים 

רופאי המרפאה:

ד"ר שלומי פרץ – מנהל המחלקה הנוירולוגית, מומחה בנוירולוגיה ובשבץ מוחי.

פרופ' אורית רייש – מנהלת המכון לגנטיקה רפואית.

פרופ' חנה מנדל – מומחית לרפואת ילדים ומחלות מטבוליות.

ד"ר יעל גרטי גרוס – אחראית תחום אוטולוגיה, מומחית לניתוחי אוזניים ושיקום שמיעה.

ד"ר רותי ממלוק שרף – מומחית לאנדוקרינולוגיה וסכרת

ד"ר מיכאל ברקגן - מומחה לקרדיולוגיה ואלקטרופיזיולוגיה.

1. תסמונת MELAS – רקע ומאפיינים

תסמונת MELAS (ראשי תיבות באנגלית של Mitochondrial Encephalopathy, Lactic Acidosis, and Stroke-like episodes) הינה תסמונת גנטית נדירה ממשפחת המחלות המיטוכונדריאליות המשפיעה על מספר מערכות בגוף. שכיחות המחלה מוערכת בכאחד ל-25,000 איש באוכלוסיה. מטופלים הסובלים מהמחלה מתאפיינים לעיתים קרובות בגובה ומשקל נמוכים, סכרת המופיעה בגיל מוקדם, ירידה בשמיעה, חולשת שרירים ואי-סבילות למאמצים. המחלה יכולה גם להביא להפרעות ראייה, הפרעה בתנועות העיניים, הפרעות במערכת העיכול וכן הפרעה לבבית כולל פגיעה בשריר הלב ומערכת ההולכה עד כדי הפרעות קצב מסכנות חיים.

ההתבטאות הדרמטית ביותר והייחודית למחלה זו היא של אירועים דמויי-שבץ (stroke-like episodes). אלו הם התקפים של חסר נוירולוגי שמתפתחים באופן חד. החסר יכול לכלול הפרעות ראייה, הפרעות בדיבור והבנה, ליקויים מוטוריים, ליקויים קוגניטיביים, שינוי במצב ההכרה ופרכוסים. בניגוד לשבץ מוחי "רגיל" הנגרם בבסיסו מחסימת כלי דם מוחי, באירוע דמויי-שבץ הנזק המוחי נגרם גם ממשבר מטבולי בתוך תאי המוח. אירוע מסוג זה דורש טיפול תרופתי תוך-ורידי מידי שעשוי להציל רקמת מוח מנזק בלתי הפיך. ללא טיפול, האירועים דמויי-השבץ יכולים להוביל להתדרדרות קוגניטיבית הדרגתית ואף למוות.

התסמינים הראשונים של תסמונת MELAS מופיעים לרוב בגילאי הילדות או הבגרות המוקדמת אך לעיתים קרובות המחלה מזוהה רק בשנים מאוחרות יותר. אירועים דמויי שבץ מופיעים לרוב בגיל המבוגר בעשורים השלישי, הרביעי או החמישי לחיים.

MELAS הינה תסמונת גנטית הנגרמת הנגרמת בשל מוטציה ב -DNA מיטוכונדריאלי (mtDNA). המיטוכונדריות הינן אברונים (מבנים מיקרוסקופיים) הנמצאים בכל תא בגוף. בכל תא מאות או אלפי יחידות, בייחוד ברקמת שריר ומוח והן אחראיות על וויסות ייצור האנרגיה בתא.

המחלה עוברת בתורשה מיטוכונדריאלית, דרך האם בלבד. אם הנושאת מוטציה הגורמת למחלה תעביר אותה לצאצאיה, בנים ובנות. המחלה אינה עוברת מאבות לצאצאיהם.

עם זאת, לא כל הילדים שירשו את המוטציה יבטאו סימני מחלה, ואצל החולים תסמיני המחלה עשויים להיות שונים ומגוונים גם אם הם בני אותה המשפחה.

בכל תא בגוף יכול להתקיים mtDNA פגום הנושא את המוטציה לצד mtDNA תקין. מצב זה נקרא הטרופלסמיות (heteroplasmy). חדירות המחלה (הסיכוי של אדם הנושא את המוטציה לבטא את המחלה) וחומרת הביטוי משתנות ומושפעות משיעור עותקי הגן הנושאים את המוטציה, ופיזורם ברקמות השונות.  

2. האבחנה של תסמונת MELAS

האבחנה של תסמונת MELAS מבוססת על ממצאים קליניים ובדיקה גנטית מולקולארית.

מעבר לתסמינים הקליניים שתוארו לעיל, קיימות בדיקות עזר המסייעות לאבחנה הקלינית ולמעקב אחר המטופלים:

• בדיקות דם לרמות לקטאט.
• בדיקה אלקטרומיוגראפית (EMG) שיכולה להדגים פעילות שריר לא תקינה.
• ביופסית שריר - לעיתים כאשר יהיה קושי באבחנה גנטית תבוצע ביופסיה (דגימה כירורגית) של שריר. הסתכלות במיקרוסקופ תראה סיבים במראה ייחודי לפגיעה שרירית על רקע מחלה מיטוכונדריאלית – ragged red fibers.
• אקו לב – עשוי להדגים פגיעה בשריר הלב (קרדיומיופתיה) אופיינית. לעיתים יהיה צורך בבדיקות מתקדמות יותר כגון MRI לב.
• א.ק.ג. (ECG) – עשוי להדגים הפרעות הולכה והפרעות בקצב הלב האופייניות ל-MELAS ודורשות המשך מעקב טיפול.
• הדמיה מוחית - במקרים של חשד למעורבות מוחית של המחלה, ובפרט במטופלים עם אירועים דמויי-שבץ, יבוצעו בדיקות הדמיה מוחית כמו CT או MRI.

בדיקה גנטית מולקולארית

MELAS נגרמת, לרוב, ממוטציה ספציפית m.3243A>G ב-DNA  המיטוכונדריאלי (mtDNA) בגן MT-TL1, בכ-1/5 מהמקרים תהיה מוטציה אחרת בגן זה/מוטציה בגן מיטוכונדריאלי אחר.

ניתן לאתר את המוטציות ב-mtDNA באמצעות בדיקת דם פשוטה. עדיף לבצע את הבדיקה במקביל גם על דגימה נוספת (לרב שתן , אפשר גם עור או שריר).  

3. הטיפול בתסמונת MELAS

למרבה הצער, כיום לא קיים עדיין טיפול ישיר בריפוי גני (gene therapy) לתסמונת MELAS אך התחום נחקר ברחבי העולם וצפוי להתפתח בשנים הקרובות.

הטיפול התסמיני בתסמונת MELAS הוא רב-תחומי ומיועד למנוע ולאזן את סיבוכי המחלה.

יש לציין שכל התחלה של טיפול תרופתי חדש במטופל עם תסמונת MELAS צריכה להיות בתיאום עם רופא בעל ידע ונסיון בטיפול בתסמונת. ישנה רשימה ארוכה של תרופות בשימוש נפוץ שהן רעילות למיטוכונדריות ועשויות להזיק למטופלים עם MELAS ולגרום להחמרה בירידה בשמיעה, אי-ספיקה כבדית, חמצת לאקטית ואף רבדומיוליזיס (פירוק שריר כלל-גופי).
לכן, יש לנקוט משנה זהירות בנטילת תרופות חדשות, ובמקביל לנסות להשתדל להימנע מהתרופות הבאות: נגזרות של חומצה ואלפרואית (כגון דפלפט), סטטינים, מטפורמין, אנטיביוטיקות מסויימות (כגון אמינוגליקוזידים, לינזוליד, ועוד), חומרי הרדמה שונים, Neuromuscular blocking drugs, ועוד.
ניתן לראות התייחסות מקיפה לבטיחותן של תרופות במחלות מיטוכונדריאליות - בלינק המצורף

טיפול למניעת פרכוסים:

מכיוון שפרכוסים יכולים להוביל להחמרה נוירולוגית ולאירועים דמויי שבץ, מטופל MELAS עם מעורבות מוחית צריך להיות במעקב נוירולוג ולקבל טיפול תרופתי קבוע למניעת פרכוסים. חלק מהתרופות נוגדות הפרכוס הקיימות כיום הינן מסוכנות לחולי MELAS ובפרט התרופה Valproic acid. ישנן תרופות שידועות כבטוחות למטופלים עם התסמונת ורק בהן מותר להשתמש.

טיפול בסכרת:

סכרת היא סיבוך נפוץ במטופלי MELAS גם בגיל הצעיר ודורשת מעקב של מומחה סכרת (אנדוקרינולוג) ואיזון קפדני למניעת סיבוכים משניים. חלק מהתרופות לטיפול בסכרת עשויות להיות מסוכנות למטופלי MELAS (כגון מטפורמין) ויש לבחור את הטיפול בקפידה.

טיפול בירידה בשמיעה :

ירידה הדרגתית בשמיעה בגיל צעיר אופיינית למטופלי MELAS. נדרש מעקב בדיקות שמיעה, ייעוץ רופא מומחה והתאמת מכשירי שמיעה או השתלת שתל קוכליארי במידת הצורך.

טיפול בפגיעה לבבית והפרעות הולכה :

כל מטופל MELAS צריך לעבור הערכה לבבית ראשונית כולל אקו לב וא.ק.ג. במידה וקיימת עדות לעיבוי שריר הלב (קרדיומיופתיה) או אי-ספיקה לבבית יהיה צורך במעקב וטיפול על-ידי קרדיולוג מומחה. במידה ותימצא עדות להפרעת הולכה יידרש טיפול תרופתי או אלקטרופיזיולוגי התערבותי שעשוי להציל חיים.

טיפול אחזקתי למניעת אירועים דמויי-שבץ:

בספרות המדעית מצטברות עדויות לכך שטיפול בתוספי מזון כמו L-arginine או Citrulline עשוי למנוע אירועים דמויי שבץ במטופלים עם MELAS. תוספי מזון רבים אחרים נבדקו אך טרם הוכחו באופן משכנע. לא כל מטופל יידרש לטיפול מונע. ההחלטה על הצורך בטיפול כרוכה בהערכת הסיכון האינדיבידואלי של כל מטופל לפתח אירועים דמויי שבץ. החלטה זו וכן הבחירה בתוסף הנכון ובמינון המדויק לכל מטופל הינן מורכבות וצריכות להתבצע על-ידי רופא המומחה במחלות מטבוליות.

טיפול אקוטי בזמן אירוע דמוי-שבץ:

מתן תוך-ורידי של חומצת האמינו L-arginine נמצאה כמפחיתה את התסמינים הקשורים לאירוע דמוי-שבץ, במיוחד אם התרופה ניתנת במהירות ובסמיכות להופעת התסמינים. התרופה ניתנת כמנת העמסה תוך-ורידית ראשונית ולאחר-מכן במתן תוך-ורידי מתמשך לאורך מספר ימים רצופים. מתן התרופה באופן זה דורש חישוב מדויק של המינון הנדרש וכן ניטור מוגבר של המטופל בחשש לתופעות לוואי כמו נפילות לחץ-דם, היפוגליקמיה (סוכר נמוך בדם), היפונתרמיה (נתרן נמוך בדם) וחמצת מטבולית.

מכיוון שמדובר במחלה נדירה עם התבטאות ייחודית, הזיהוי המהיר של אירוע דמוי-שבץ והטיפול בו דורש ידע, מיומנות וניסיון קליני של המרכז הרפואי בו המטופל מתאשפז.

ייעוץ גנטי:

כאמור, MELAS הינה תסמונת גנטית מיטוכונדריאלית המועברת על-ידי האם לצאצאים. אבחנה סופית של המחלה תלויה בבדיקה גנטית מולקולארית במסגרת מרפאה גנטית. הבדיקה מספקת גם הערכה של מידת ההטרופלזמיות ברקמה הנבדקת (אחוז ה-mtDNA הפגום מכלל ה-mtDNA) שעשויה לסייע בניבוי מהלך המחלה, הערכת הסיכון לפתח אירועים דמויי-שבץ וההחלטה על הצורך בטיפול תרופתי מונע. 

מטופלים שאובחנו עם תסמונת MELAS יופנו לייעוץ גנטי משפחתי כדי לסקור ולאתר בני משפחה נוספים הנושאים את המחלה, ולקבל הסבר על האפשרויות למניעת ההעברה לצאצאים.

כיום מתנהלים מחקרים שונים לשיפור הטיפול ולפיתוח אמצעים לריפוי המחלה. 

כפי שתואר לעיל, MELAS הינה תסמונת נדירה וייחודית. הבירור, האבחון והכוונת הטיפול בה מצריכים ידע מקצועי נרחב ושיתוף פעולה בין תחומים שונים ברפואה כולל נוירולוגיה, גנטיקה, מחלות מטבוליות, אנדוקרינולוגיה, אף-אוזן גרון, קרדיולוגיה, גסטרואנטרולוגיה ודימות. מטרת המרפאה המשולבת היא לאגד את מיטב המומחים בתחומים האלו תחת קורת גג אחת ובכך לאפשר מענה רפואי איכותי וייחודי למטופלים.

המרפאה עובדת בשיתוף פעולה הדוק עם המחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי שמיר, בעלת ניסון בטיפול במטופלים עם MELAS החווים אירועים דמויי-שבץ.

מידע כללי:

המרפאה מקבלת הפניות מרופאים בקהילה או מכתבי שחרור מאשפוז שבו הועלה חשד לתסמונת.

על מנת לקבוע תור למרפאה יש לשלוח את ההפניה / מכתב השחרור לפקס 08-9779758

לאחר מכן ליצור קשר עם מזכירות המרפאה בטלפון 08-9779145

המזכירות פעילה בימים א-ה בשעות 07:00-15:00

בנין 126 מכונים ומעבדות קומה 2 במעלית דרומית