שירות לכריתות אנדוסקופיות מתקדמות (כירורגיות)

טיפולים בנגעים טרום סרטניים/סרטניים (כולל פוליפים) במערכת העיכול

לרוב האבחנה הראשונית של נגע טרום סרטני/סרטני של הרירית במערכת העיכול נעשית מחוץ לבית החולים בזמן בדיקה אנדוסקופית. לאחר עיבוד ראשוני של כל הנתונים המטופל מופנה להמשך טיפול לבית החולים. לאחר עיון בהפניה המטופל/ת יוזמן ליחידה האנדוסקופית המתקדמת לביצוע הפעולה, יקבל הסבר מפורט על תהליך הפעולה , יתרונותיה וסיכונים ותופעות לוואי אפשריות.
הערכה אנדוסקופית מדוקדקת לפני הכריתה הן במערכת עיכול העליונה והן במערכת עיכול התחתונה הינה הכרחית לקביעה נכונה של האסטרטגיה הטיפולית המתאימה ביותר ובחירה בטכניקה האנדוסקופית או לחילופין טיפול כירורגי. אנו ביחידה האנדוסקופית של מרכז רפואי שמיר מבצעים הערכה זו לפני הפעולה תוך כדי שימוש בטכנולוגיות אופטיות מהמתקדמות ביותר, אשר מאפשרות לנו הערכה של דרגת התמיינות הנגע והסיכון לנוכחות של סרטן פולשני בדיוק של עד 90%.
לאחר הערכה, המשך הטיפול בנגע יתבצע על ידי אחת משלוש האופציות האפשריות: ESD, EMR, ניתוח כירורגי.

ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION (ESD)

ESD היא "בתירה אנדוסקופית של תת ריריות".
הוא ניתוח לכריתת נגעים מרירית מערכת העיכול החשודים כממאירים או שהוכח שהם שאת ממאירה בשלבים מוקדמים על פי אבחון אנדוסקופי מקדים ללא צורך בניתוח או טיפול נוסף. ESD מאפשר כריתה שלמה של גידולים שטחיים במערכת העיכול, ללא הגבלה בגודל הנגע.

לאחר סימון הנגע, הכריתה מתבצעת על ידי הזרקת נוזל לתת רירית מתחת לגידול והפרדת השאת מהשרירית מתחתיו. הרירית נחתכת סביב הגידול עד ליצירת דסקה של רירית הכוללת בתוכה את הגידול. התת רירית נחתכת באופן הדרגתי עד לניתוק הדסקה המסומנת וכך נכרתת השאת.
פעולות כאלו מתבצעות על ידי גסטרואנטרולוגים המנוסים באנדוסקופיה פולשנית, לאחר שעברו הכשרה מתאימה בלבד.

ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION (EMR)

 EMR היא "כריתה אנדוסקופית של הרירית"  

עיקר השימוש בטכניקה זו הוא במעי גס ובמעי הדק לכריתת פוליפים גדולים מ-20 מ"מ. בשיטת EMR ניתן להסיר פוליפים בכל גודל, אשר אין להם מאפיינים המחשידים לגידול סרטני בפוליפ.
בנוסף לכך בחלק מהמקרים ניתן להשתמש בטכניקה זו לטיפול בנגעים בוושט כגון רירית ע"ש BARRETT ובנגעים קטנים בקיבה.
הכריתה מתבצעת על ידי הזרקת נוזל לתת רירית מתחת לגידול והפרדת פוליפ/נגע מהשרירית מתחתיו. הרירית נחתכת בחתיכות על ידי סכין בצורת לולאה עד להסרה מלאה של הגידול.

סיכונים:

עיקר הסיכונים של שתי השיטות (EMR,ESD) הם דימום או פגיעה בדופן המעי/קיבה/וושט. גודל הסיכון תלוי במיקום הנגע במערכת העיכול, גודלו ושיטת הטיפול. ברוב המוחלט של הסיבוכים, ניתן לטפל בצורה אנדוסקופית ללא צורך בניתוח או טיפול נוסף תוך כדי שמירה על יעילות הטיפול.
בנוסף לסיכונים בזמן הפעולה יש סיכון לדימום והיווצרות של צלקת עם היצרות (בעיקר בוושט). הסיבוכים בד"כ אינם קשים וניתן לטפל בהם אנדוסקופית.

המשך מעקב:

חלק בלתי נפרד מהטיפול הוא המשך המעקב הכולל אנדוסקופיה לביקורת. הישנות של הנגע יכולה להגיע עד כ-20% . אולם השנויות אלו הן קטנות ומטופלות לרוב ביעילות בזמן הביקורת עם תוצאות מצוינות לטווח הארוך.

טיפול בגידולים של התת רירית במערכת העיכול

הגידולים השכיחים הם מסוג:

1. NEUROENDOCRINE TUMOR (NET).
2. GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR(GIST).
3. אחר (ליאומיומה, ליפומה, TUMOR CELL GRANULAR).

כל מטופל צריך לעבור אבחון והערכה ראשוניים לפני החלטה על כריתה אנדוסקופית, הכוללים אולטראסאונד אנדוסקופי (EUS) עם או בלי ביופסיה ובדיקת הדמיה כגון CT (COMPUTER TOMOGRAPHY)

גידולים שאינם חודרים לשכבת השרירית ניתן לכרות ע"י EMR או ESD.
גידולים המערבים את שכבת השרירית ניתן לכרות בשיטות אנדוסקופיות כגון:

1. Submucosal tunneling endoscopic resection (STER)

STER הוא ניתוח בגישה פומית להוצאת גידול של תת רירית במערכת העיכול העליונה (וושט/קיבה). השיטה מתאימה לכריתה של גידולים בקוטר 2-4 ס"מ.

לאחר חיתוך ראשוני, האנדוסקופ מוחדר לתעלה בין הרירית לשרירי הדופן של הוושט או הקיבה. התעלה נבנית עד לגידול עצמו ואז הוא מופרד מהדופן תוך כדי שימור הרירית העוטפת את הגידול. בסיום הפעולה, החתך הראשוני נסגר בקליפסים.
הניתוח מבוצע ללא חתכים בדופן הבטן וללא הפרדת רקמות על מנת לחשוף את מיקום הגידול. אחד היתרונות בשיטת ה STER שלא קיימת פגיעה ברירית ולכן אין סיכון להיצרויות.

2. Endoscopic full thickness resection (EFTR)

EFTR הוא ניתוח בגישה פומית/רקטלית להוצאת גידול של תת רירית במערכת העיכול עליונה/תחתונה עם כריתה שלמה של דופן קיבה/וושט/מעי הכוללת את הגידול. בסוף הפעולה ניתן לסגור את הפגם בדופן על ידי קליפסים מיוחדים או מכשיר תפירה אנדוסקופי.

3. Laparoscopic endoscopic combined surgery (LECS)

ניתוחים שבהם נעזרים באנדוסקופ ולפרוסקופיה  ביחד. הניתוחים ההיברידים מבוצעים על מנת לקצר את זמני הניתוח האנדוסקופי. שיטה זו מאפשרת גם כריתה של גידולים מעל 4 ס"מ וגם גידולים הבולטים לתוך חלל הבטן.

סיכונים:

כמו בשאר הטיפולים האנדוסקופים הסיכונים העיקריים כרוכים בסיבוכים של דימום או פרפורציה עד כ-15%, אך גם כאן רובם ניתנים לטיפול אנדוסקופי. כמו כן קיים חשש לפריצה של הקפסולה של הגידול ופיזור שלו בחלל הבטן.

המשך מעקב:

במידה וגידול נכרת בשלמותו אין צורך במעקב אנדוסקופי צמוד לאחר הפעולה.
טיפול בבעיות תנועתיות הוושט והקיבה
בעשור האחרון התפתחה שיטת (POEM) PER ORAL ENDOSCOPIC MYOTOMY.
POEM היא פעולה כירורגית המבוצעת על ידי אנדוסקופ בגישה פומית לחולים הלוקים בבעיית תנועתיות הוושט (אכלזיה, DIFFUSE ESOPHAGEAL SPASM).

בניתוח זה: (A) מחדירים אנדוסקופ לוושט ולאחר חיתוך הרירית בשליש התחתון, (B) האנדוסקופ מוחדר לתעלה בין הרירית לשרירי הדופן של הוושט. התעלה נבנית עד לחלק עליון של הקיבה,(C,D) ואז שרירי הטבעת המפרידים בין קיבה לוושט נחתכים תוך כדי שימור הרירית.(E) בסיום הפעולה, החתך הראשוני נסגר בקליפסים.
הניתוח מבוצע ללא חתכים בדופן הבטן וללא הפרדת רקמות על מנת לחשוף את הוושט. הניתוח ממוקד לשרירי הטבעת ותוצאות השיטה דומות לתוצאות ואף טובות בחלק מהמקרים מניתוח לפרוסקופי המסורתי ע"ש הלר.
בנוסף בשיטת POEM ניתן לטפל בבעיות תנועתיות הקיבה (גסטרופרזיס) ומחלת סעיפים של הוושט (ZENKER’S DIVERTICEL).

סיכונים:

במקרה של חיתוך של שריר הוושט התחתון המפריד בין קיבה לוושט, אחד הסיבוכים העיקריים היא מחלת ריפלוקס של עד 20% , בה ניתן לטפל ביעילות רבה על ידי נוגדי חומצה כגון PPI.
בשאר המקרים סיבוכים הם נדירים וכוללים דימום, פרפורציה וזיהום. לרוב בסיבוכים אלה ניתן לטפל בטיפול שמרני בלבד.

המשך מעקב:

המשך מעקב הוא לרוב קליני, הכולל שיפור מדדי בליעה ושביעות רצון של המטופל.

ליצירת קשר בנושא כריתות אנדוסקופיות מתקדמות:

מזכירת המכון, גב' טלי רוזנטל: טלפון - 089779722, פקס 089779727 מייל: talig@shamir.gov.il

מרכז השירות: ד"ר סרגיי ווסקו – sergeivo@shamir.gov.il