פניה למרפאת זיכרון וקוגניציה

אנא מלאו את השאלון המצורף. הטופס רשום בלשון זכר אולם מכוון לכל המגדרים.

פנייתכם תעבור לצוות המרפאה ויצרו אתכם קשר בהתאם.

* חשוב לשים לב - כי ניתן לצרף קובץ לטופס, אך לא תתקבל הודעה כי הקובץ צורף.

פניה למרפאת זיכרון וקוגניציה
*
*
*
*
מגדר
קופת חולים
*
*